Conceptos de la osteosíntesis

TIPOS DE TORNILLOS

Al hablar del tamaño del tornillo, se utiliza el diámetro de la rosca del mismo (ej: tornillo de 3,5mm). Así, el alma del tornillo será más pequeña y la cabeza más grande.

Por otro lado, los podemos encontrar con rosca completa y con rosca parcial, con diferentes efectos en relación a la fractura.

Los tipos de tornillos más habitualmente utilizados son:

1. Tornillos de cortical: son aquellos que proporcionan estabilidad mediante su anclaje en las corticales óseas. Se suelen emplear en la osteosíntesis con placa o como tornillo de tracción a compresión, y suelen ser de rosca completa.
2. Tornillos de esponjosa: proporcionan estabilidad mediante una sujeción en el hueso esponjoso. La espira es más amplia que la de los tornillos de cortical. Los de espira parcial generan compresión en el foco de fractura.
3. Perno: son tornillos que se colocan en los extremos proximal y/o distal de los enclavados y cuya función es bloquear su movilidad impidiendo su movilidad axial y rotación.

TIPOS DE PLACAS

A grandes rasgos, podemos usar dos tipos de placa:

• Placas de neutralización: generan estabilidad entre los fragmentos fractuarios. Precisan contacto completo con el hueso para cumplir su función. Las más típicas son las placas en tercio de tubo.
• Placas LCP (locking compression plate). Presentan orificios mixtos con la posibilidad de colocar tres tipos de tornillos para diferentes funciones. 

TIPOS DE ESTABILIDAD

El tratamiento de una fractura puede proporcionar a la misma una estabilidad relativa o absoluta:

Estabilidad relativa

Permite una movilidad controlada en el foco de fractura promoviendo una consolidación indirecta que genera un callo óseo prominente. Las técnicas que proporcionan estabilidad relativa son:

• Férulas y yesos, base en muchos casos del tratamiento conservador de las fracturas.
• Enclavado de fracturas diafisarias de huesos largos.
• Fijación externa para el tratamiento urgente de fracturas.
• Placa de neutralización.
• Fijación con placa puente. Se emplean para ello placas LCP, con los mismos principios que la fijación externa. El empleo de tornillos de bloqueo roscados a la placa permiten que ésta no comprometa el flujo sanguíneo perióstico al no existir contacto completo de la placa con el hueso. Se suele emplear para fracturas conminutas extraarticulares en las que la reducción anatómica no es posible y en las que no se recomienda compresión del foco. Los tornillos alejados del foco de fractura tienen un efecto de dinamización, generación de cargas axiales mínimas que estimulan la consolidación.

Estabilidad absoluta

No permite movilidad en el foco, promoviendo consolidación primaria sin callo de fractura. Se prefiere en fracturas simples en las que se puede realizar compresión interfragmentaria y en fracturas articulares en las que no deseamos callo prominente. La compresión, por tanto, es fundamental, y se requiere reducción abierta de la fractura. Las técnicas que proporcionan estabilidad absoluta son:

• Tornillo de tracción (lag screw): técnica para realizar la compresión interfragmentaria con un tornillo. Se realiza mediante el brocado perpendicular al trazo de fractura de un doble canal interfragmentario, siendo en el fragmento distal del tamaño del alma del tornillo y en el fragmento proximal del tamaño de la rosca. El tornillo que se emplea es de cortical. Más indicado en fracturas oblicuas. También se puede realizar compresión interfragmentaria mediante un tornillo de esponjosa de espira parcial.

• Placa a compresión. La compresión con una placa es axial y se suelen utilizar las placas LCP. Estas placas presentan orificios mixtos con tres posiciones para tornillos diferentes, cada uno de los cuales tendrá una función. Más indicada en fracturas transversas.

• Principio de banda a tensión. Es el empleado en el tratamiento de las fracturas mediante cerclaje de Obenque. En ellas, las fuerzas de distracción que se generan al flexionar la articulación (codo en fractura de olécranon o rodilla en fracturas de rótula) se transforman en fuerzas de compresión de la fractura.

TIPOS DE FIJACIÓN

Fijación flexible

Provoca estabilidad relativa y está indicada en fracturas extraarticulares, sobre todo diafisarias y conminutas.

Se consigue mediante el enclavado, la fijación externa o la fijación interna con placa puente.

Fijación rígida

Provoca estabilidad absoluta y está indicada en fracturas articulares. Se utiliza también en fracturas-avulsiones óseas.

Se consigue mediante la fijación a compresión con tornillos, placas LCP o sistemas de banda de tensión. Sin embargo, ciertas técnicas de enclavados a compresión o fijación externa a compresión también podrían alcanzarla.

BASES DEL ENCLAVADO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

El enclavado suele ser el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias de fémur y tibia fundamentalmente. Es una fijación normalmente flexible que genera estabilidad relativa y que por tanto promueve una consolidación ósea secundaria con callo prominente.

Algunos principios básicos son:

• El clavo debe estar bien ajustado a las corticales para dar una estabilidad adecuada.
• La reducción de la fractura suele ser indirecta y se realizará antes del implante del clavo.
• Para aumentar el éxito del enclavado, es fundamental realizar la técnica con la precisión adecuada (punto de entrada, colocación de los pernos, etc)
• Uso de los pernos: dan estabilidad al montaje al bloquear la movilidad del clavo en sentido axial y rotacional. Cada fractura requerirá el uso de más o menos pernos, en una ubicación u otra.