Fracturas de pelvis. Clasificación e indicaciones quirúrgicas.

• Las fracturas del anillo pélvico forman un espectro muy amplio de lesiones que dependen de la energía del traumatismo, del mecanismo lesional y de las estructuras afectadas.
• En este capítulo no se incluye el manejo emergente de las fracturas de pelvis en el politraumatizado ni las fracturas de acetábulo.

CLASIFICACIÓN DE YOUNG-BURGESS

• Clasifica las fracturas de pelvis según mecanismo lesional predominante: compresión anteroposterior (APC), compresión lateral (LC) o cizallamiento vertical (vertical shear VS).
• A partir de su conocimiento se pueden ir desarrollando las indicaciones y técnicas quirúrgicas.
• Hay que tener en cuenta que en ocasiones se producen mecanismos lesionales mixtos que condicionan lesiones combinadas.

LESIONES PÉLVICAS APC

• Predominan las fuerzas en rotación externa. Las lesiones se van sumando desde APC I a APC III.
• Lesiones asociadas: vejiga, uretra y sangrado por tracción de vasos en relación a rotura de ligamentos del suelo pélvico (ligamentos sacrotuberosis y sacroespinosos).

APC I

• Encontramos una apertura de la sínfisis del pubis <2,5cm sin una apertura ipsilateral significativa de la parte anterior de la articulación sacroiliaca (SI).
• Tratamiento: conservador con descarga durante las primeras semanas.

APC II

• Apertura de la sínfisis del pubis >2,5cm con apertura ipsilateral de la parte anterior de la articulación SI. La SI se mantiene alineada.
• Tratamiento: quirúrgico, con fijación anterior del anillo. Valorar fijación posterior con tornillo iliosacro (IS) si se detecta intraoperatoriamente inestabilidad sagital.

LESIONES PÉLVICAS LC

• Predominan fuerzas en rotación interna. Las lesiones se van sumando desde LC I a LC III.
• Lesiones asociadas: vejiga, vagina y sangrado por lesión directa de esquirlas óseas de ramas pélvicas a vasos iliacos.

LC I

• Fractura de ala sacra anterior (buckle fracture, fractura completa) + fractura de ramas ipsilateral.
• Patrón de fractura frecuente en paciente mayor con caída de su altura. Tratamiento conservador con carga precoz según tolerancia al dolor.
• En pacientes jóvenes con mecanismo lesional de alta energía se pueden producir lesiones LCI más severas e inestables que pudieran tener consideración quirúrgica. Algunos signos son las fracturas desplazadas de ramas, fractura bilateral de ramas, fracturas completas o conminutas de sacro o el dolor que impide la movilización. En estos casos, se podrá valorar un tratamiento quirúrgico o al menos plantear una exploración bajo anestesia.
• El tratamiento quirúrgico consistirá en fijación posterior con tornillos IS asociando fijación anterior si persiste inestabilidad en rotación interna en la exploración en quirófano.

LC II

• Típica fractura de crescent: fractura del iliaco en su porción posterior con componente intraarticular en articulación SI.
• Tratamiento quirúrgico. La fractura de crescent se fija con placa abordándola por la ventana lateral del abordaje ilioinguinal o con tornillo IS si el fragmento es pequeño.

LC III

• Asocia lesión en rotación externa de hemipelvis contralateral.
• Tratamiento quirúrgico, comenzando por la lesión por LC.

LESIONES PÉLVICAS VERTICAL SHEAR

• Inestabilidad vertical ligamentosa (ligamentos SI) u ósea (fracturas vertical del sacro o del ilion).
• Se produce un ascenso de la hemipelvis lesionada.
• Las lesiones APC y LC son rotacionalmente inestables como se ha comentado, pero verticalmente estables.
• Tratamiento quirúrgico. Si la lesión es puramente ligamentosa, indicados dos tornillos IS (en S1 y en S2). Si se produce por una fractura vertical del sacro hay varias opciones, aunque la que más estabilidad proporciona es la osteosíntesis triangular (fijación espinopélvica + tornillo IS).

FRACTURAS DE SACRO

CLASIFICACIÓN DE DENNIS

• Dennis 1: trazo de fractura vertical lateral a agujeros sacros. El más frecuente.
• Dennis 2: trazo de fractura a través de agujeros sacros.
• Dennis 3: trazo medial a agujeros. Alta probabilidad de lesión neurológica y visceral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Fractura vertical completa que condiciona inestabilidad vertical, sin lesión neurológica: tornillos IS de rosca completa, que pueden ser transacros (de articulación SI a articulación SI) si la fractura es conminuta.
• Fractura tipo Dennis 2 o 3 que condiciona inestabilidad vertical: osteosíntesis triangular espinopélvica.
• Fractura desplazada o bilateral inestable: reducción abierta y fijación con placa ilioiliaca.
• En el resto de casos, en fracturas estables, el tratamiento es conservador con descarga 6 semanas.