Fracturas extracapsulares de cadera
CONCEPTO
- Las fracturas extracapsulares son aquellas que afectan al macizo trocantéreo, siendo el prototipo la fractura pertrocantérea. En ocasiones encontramos extensión distal de la fractura con trazos subtrocantéreos que configuran fracturas más complejas.
- Las fracturas basicervicales son anatómicamente intracapsulares pero terapéuticamente responden a las mismas cuestiones que las extracapsulares.
- El principal problema de estas fracturas es mecánico, siendo inestables intrínsecamente requiriendo reducción y fijación quirúrgica.
ELECCIÓN DE IMPLANTE
Hay dos principales opciones para la fijación de las fracturas extracapsulares. La mayoría de ellas se sintetizan mediante clavos cefalomedulares cortos o largos. Sin embargo, aquellas fracturas estables se pueden resolver mediante sistemas de tornillo-placa tipo DHS. Para ello, tendremos que evaluar los criterios radiológicos de inestabilidad:
- Fractura cálcar posteromedial
- Fractura cortical lateral
- Trazo invertido
- Conminución
- Trazo que desciende >1cm del trocánter menor
- Fractura basicervical, con inestabilidad rotatoria
En estos casos, el tratamiento de elección será el enclavado cefalomedular.
ELECCIÓN LONGITUD DEL CLAVO CEFALOMEDULAR
A la hora de realizar la síntesis con un enclavado es importante determinar la longitud del implante, siendo el mas frecuentemente utilizado el clavo corto (≈180mm). En algún tipo de fracturas está indicado el clavo largo (≈300mm), en los casos que cumplan las siguientes condiciones:
- Gran conminución posteromedial o lateral
- Trazo oblicuo inverso en radiografía AP
- Trazo que desciende >1cm del trocánter menor
Los clavos de longitud intermedia no se recomiendan por el efecto punta que provocan en la cortical anterior del tercio medio del fémur.
CONSIDERACIONES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hay varios patrones de fallo del clavo cefalomedular en fracturas extracapsulares (cut-out, cut-in, pull-out)... Para disminuir el riesgo de su aparición, debemos evitar ciertos defectos de la técnica que pudieran provocar dicho fracaso del implante:
- Es fundamental una adecuada reducción de la fractura que, aunque no necesariamente debe ser anatómica, sí que debe permitir un adecuado contacto entre fragmentos. En ocasiones, se requerirá reducción abierta para lograrlo.
- Depurada técnica según el clavo elegido, con una adecuada entrada trocantérea.
- Tip-apex distance (TAD). La suma de la distancia en radiografía AP y axial de la punta del tornillo cefálico con el borde de la cabeza femoral debe ser <20mm. En definitiva, evitar tornillos cortos.
- Tornillo cefálico en la posición centro-centro en ambas proyecciones.
- Ciertos patrones de fractura requieren clavos más largos, como aquellas fracturas con trazo subtrocantéreo o aquellas con trazo inverso.
