Infecciones periprotésicas

INTRODUCCIÓN

• Es una causa frecuente de fracaso de la prótesis.
• Tiene una incidencia de entre el 1 y el 2%
• Es importante distinguir entre infección periprotésica (IPP) aguda o crónica, pues su tratamiento y pronóstico son diferentes.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico depende del tipo de IPP:

• Aguda: síntomas inflamatorios (calor, enrojecimiento) predominantes, pudiendo haber también supuración activa.
• Crónica: entra en el diagnóstico diferencial de la prótesis dolorosa. Los signos externos no son tan evidentes. La presencia de una fístula se considera patognomónica.

Los estudios analíticos de sangre y líquido articular son muy relevantes para alcanzar el diagnóstico. Destaca en la bioquímica sanguínea la valoración de la proteína C reactiva (PCR), útil tanto para el diagnóstico inicial como, principalmente, la monitorización de la evolución de la infección.

--- La presencia de una clínica sugerente junto a un análisis del líquido articular compatible y, sobre todo, crecimiento de patógenos en los cultivos confirman el diagnóstico e inducen el inicio del tratamiento.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO ARTICULAR. ARTROCENTESIS

RECUENTO CELULAR: se consideran sugerentes de infección articular protésica los siguientes valores

• Artroplastia de rodilla: en los primeros 6 meses, >27800 leucocitos/ul con >90% de PMN. A partir del 6º mes, >1700 leucocitos con >65% PMN.
• Artroplastia de cadera: en los primeros 6 meses, >12800 leucocitos con >89% PMN. A partir del 6º mes, >4200 leucocitos con >80% PMN.

CULTIVO MICROBIOLÓGICO: dos cultivos positivos para un mismo microorganismo se consideran diagnósticos de IPP.

* Hay que tener en cuenta que algunos microorganismos requieren un periodo de        incubación largo (micobacterias, Propinobacterium).

BIOPSIA PERIPROTÉSICA

• Indicada en el estudio de una prótesis dolorosa con sospecha no confirmada de causa infecciosa.
• Se toman idealmente 5-6 muestras tanto del tejido sinovial como del hueso de la interfase metal-hueso. Se utilizan para ello instrumental tipo trucut de partes blandas o trefinas.
• Idealmente extraer muestras tras 3-4 semanas sin tratamiento ATB.

MANEJO DE LA INFECCIÓN PERIPROTÉSICA

IPP AGUDA: 

• Se define como la infección de una duración <30 días. 
• El tratamiento de elección es el desbridamiento del tejido desvitalizado y purulento y lavado articular con retención de la prótesis (DAIR), recomendándose el cambio de los elementos móviles (polietileno, cabeza femoral).
• Posteriormente se realizará un tratamiento antibiótico guiado por el resultado de cultivos y antibiograma.

IPP CRÓNICA:

• Se define como la infección de una duración superior a los 30 días. 
• En estos casos, la formación de una biopelícula de microorganismos en la superficie protésica hace poco probable la curación manteniendo la prótesis.
• El tratamiento de elección es el recambio protésico en dos tiempos, seguido de un tratamiento antibiótico guiado por el resultado de cultivos y antibiograma.
• Recambio en un tiempo: se puede plantear en algunos casos de IPP crónica --- microorganismo conocido, no virulento y sensible a antibiótico por vías oral e intravenosa, sin presencia de fístula ni signos sépticos, con adecuado stock óseo y cobertura de partes blandas. Requiere ajustar mucho la indicación.

CIRUGÍA DE RESCATE

En algunos casos con infecciones crónicas recidivantes o en aquellos con escaso stock óseo y deficitaria cobertura de partes blandas, se pueden indicar otras técnicas de salvamento tras el fracaso del recambio protésico:

• Artrodesis
• Artroplastia de resección
• Amputación del miembro