Lesiones de Lisfranc

INTRODUCCIÓN

• La articulación de Lisfranc es la que forman los metatarsianos con los huesos cuneiformes y con el hueso cuboides --- articulación tarsometatarsiana.
• Traumatismos de alta energía con componente de hiperflexión plantar pueden provocar lesiones capsulares, ligamentosas y óseas a ese nivel, provocando su luxación, que se caracteriza por ser inestable.
• A largo plazo un mal manejo de estas lesiones puede llevar a inestabilidad crónica, artrosis o deformidades del pie (pie plano abducto adquirido).
• A nivel anatómico destaca la función del ligamento de Lisfranc (o ligamento interóseo oblicuo), que discurre de la cuña medial a la base del segundo metatarsiano. Estabiliza el arco transverso del antepié.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Se producen con mecanismos de alta energía, por lo que en la atención médica urgente puede presentar deformidad e importante tumefacción de partes blandas.
• El dolor se localiza en la articulación tarsometatarsiana, y se aumentará con la hiperflexión de dicha articulación y también con la abducción+pronación del antepié. 
• Habrá incapacidad dolorosa para soportar el apoyo de puntillas.
• Podemos encontrar una equimosis bajo el arco plantar muy indicativa de estas lesiones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografías simples

Son la prueba de primera elección para el diagnóstico de estas lesiones. Será de gran ayuda la comparación con el pie sano contralateral. Algunos signos radiológicos sugerentes de lesión de Lisfranc son:

• Incongruencia tarsometatarsiana. Para ello, debemos confirmar que las corticales de los huesos cuneiformes se continúan con la base de los metatarsianos. En caso contrario, podría haber una luxación tarsometatarsiana.
• Distancia entre las bases de 1er y 2º metatarsiano. En ciertos tipos de luxaciones de Lisfranc, esta distancia podría estar incrementada >2mm en comparación con el lado sano.
• Fleck sign: fragmento óseo en relación a avulsión ósea del ligamento de Lisfranc.
• En la radiografía lateral podríamos apreciar un ascenso de la base de los metatarsianos en relación a los huesos tarsianos en casos de luxación.

Las radiografías en carga son una opción útil en casos de Lisfranc sutiles, típicos de deportistas, sin gran deformidad y que pasan desapercibidos con frecuencia en radiografías convencionales por ser unas lesiones de menor grado. El signo fundamental será el incremento en la distancia del 1er y 2º metatarsiano.

Tomografía computarizada

Puede aportar datos útiles tanto para completar el diagnóstico como para planificar la cirugía, en relación al patrón lesional o a la descripción de fracturas frecuentemente asociadas.

Resonancia magnética nuclear

Puede ser útil en casos dudosos para valorar la integridad de los ligamentos tarsometatarsianos (edema, lesión parcial, rotura completa...).

CLASIFICACIÓN LESIONES LISFRANC

Tipo A: incongruencia total con desplazamiento lateral de los cinco metatarsianos.

Tipo B: incongruencia parcial

• B1: desplazamiento medial del 1er metatarsiano.
• B2: desplazamiento lateral de los metatarsianos 2º a 5º.

Tipo C: incongruencia divergente, con desplazamiento medial del 1er metatarsiano y lateral del resto.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Es el tratamiento de elección, salvo en pacientes de muy baja demanda funcional.

Conseguir una reducción cerrada con adecuada congruencia y estabilidad es difícil, por lo que el manejo más habitual requiere una reducción abierta. Tras alcanzar una reducción anatómica, hay varias opciones:

• Fijación interna con tornillos o placas. En este caso, habrá que valorar retirar el material en una segunda intervención tras la cicatrización de las lesiones.
• Artrodesis: indicado si hay lesiones degenerativas o deformidades previas, o si el diagnóstico es tardío.
• Lisfranc sutil: en estos casos, la lesión se extiende a menos estructuras y, tras la reducción anatómica, se puede realizar una fijación con implantes basados en suturas en la posición nativa del ligamento de Lisfranc, que estará roto.