RAFI fractura húmero proximal con placa

INSTRUMENTAL

• Placa bloqueada anatómica de húmero proximal, según casa comercial.
• Motor.
• Instrumental general de cirugía de hombro.
• Aparato de radioescopia.

POSICIÓN DEL PACIENTE

• La posición más comunmente utilizada es en silla de playa, con el arco de radioescopia entrando al campo quirúrgico desde la parte superior del hombro ipsilateral.

ABORDAJE

El abordaje más frecuentemente empleado es el deltopectoral.

1. Incisión: de 12-14cm, desde justo lateral a la apófisis coracoides hasta la unión del tercio proximal con tercio medio del húmero (V deltoidea).
2. Tras disección del tejido celular subcutáneo, se identifica la vena cefálica, que separa el intervalo entre el músculo deltoides (queda lateral) y pectoral mayor (queda medial). Se realiza la disección dejando la vena junto al deltoides para proteger las ramas deltoideas.
3. Se aborda bajo este plano la fascia clavipectoral.
4. Se identifica la porción larga del bíceps (PLB) justo proximal al pectoral, y se sigue hacia proximal para exponer el intervalo rotador, que se encuentra entre el tendón del supraespinoso (quedará lateral insertado en el troquíter) y el tendón del subescapular (quedará medial insertado en el troquín). A través de dicho intervalo se puede acceder a la cabeza humeral.
5. Hay que tener precaución con la zona medial de este abordaje, donde podemos lesionar el paquete neurovascular (arterias circunflejas, nervio axilar).

REDUCCIÓN Y FIJACIÓN DE LA FRACTURA

1. Se identifican los fragmentos, que pueden ser hasta cuatro: troquíter, troquín, cabeza humeral y diáfisis. 
2. Comenzamos la reducción por los fragmentos proximales. Se referencian las tuberosidades mediante suturas resistentes en supraespinoso y subescapular, que además nos sirven para movilizarlas y acceder mejor a la cabeza humeral. Se reduce la cabeza usando la cavidad glenoidea como molde y se fija a la diáfisis con agujas de Kirschner de 1,8 o 2mm. De esta forma definimos la inclinación definitiva de la cabeza humeral.
3. Se reducen las tuberosidades utilizando las suturas, cerrando el intervalo rotador y anudando los hilos sobre la cabeza humeral reducida. De esta forma tendríamos la fractura reducida.
4. Fijación con placa bloqueada. La placa se coloca lateral a la corredera bicipital, 1cm caudal a la punta del troquíter aproximadamente. Se coloca un tornillo de cortical en el orificio ovalado diafisario para pegar la placa, lo que además contribuye a la reducción de la fractura.
5. Se confirma bajo radioescopia la adecuada reducción de la fractura y la ubicación de la placa. Si es satisfactorio, se colocan tornillos de bloqueo en la cabeza humeral, con un mínimo de 5, con un alcance subcondral y tratando de cubrir la cabeza en todos los planos. Finalmente, se completa la porción diafisaria de la placa con tornillos de bloqueo (dos o tres si el hueso es osteoporótico).