RAFI fractura radio distal con placa volar

INSTRUMENTAL

• Caja con instrumental específico y placa anatómica de radio distal.
• Caja de instrumental general de cirugía de mano y muñeca.
• Motor.
• Aparato de radioescopia.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Habitualmente se coloca al paciente en decúbito supino con el miembro superior extendido sobre una mesa de mano, teniendo en cuenta una adecuada entrada del aparato de radioescopia.

ABORDAJE

El abordaje más habitual para el tratamiento de las fracturas de radio distal mediante reducción abierta y fijación interna con placa volar es el abordaje volar de Henry.

1. Incisión: se localiza bajo la piel el tendón del flexor carpi radialis (FCR) y se realiza una incisión recta sobre el mismo de unos 6-7cm que termina en el pliegue distal de flexión del carpo.
2. Se realiza disección del tejido celular subcutáneo y se localiza el tendón del FCR. Se abre su vaina y se lleva el tendón hacia cubital. Se localiza bajo él la fascia y el vientre muscular del flexor pollicis longus (FPL), disecando su lado lateral y llevándolo hacia medial junto al FCR.
3. Debemos tener siempre en consideración la localización del nervio mediano, que quedará cubital al abordaje, y la arteria radial, que es radial y ligeramente superficial al campo donde trabajamos.
4. Nos encontramos el espacio de Parona, que es el espacio anterior al músculo pronador cuadrado. Debemos abrir el pronador para acceder al radio, algo que se puede hacer de varias formas. Una de ellas sería una incisión longitudinal en la cara radial del mismo, llevando todo el vientre hacia cubital. Así accedemos al hueso.

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN CON PLACA

• Identificamos los trazos de la fractura y los reducimos mediante manipulación indirecta (ligamentotaxis) o utilizando algún elemento del instrumental (periosteotomo, legra). La reducción de los fragmentos debe realizarse de en un orden de cubital a radial.
• Una vez alcanzada una reducción anatómica de los fragmentos, podemos realizar una fijación provisional con Kw. Comprobamos bajo escopia la reducción de la fractura.
• Elegimos una placa de tamaño adecuado y la colocamos sobre la fractura. Tras confirmar que está centrada en el plano mediolateral, colocamos tornillo de cortical en el orificio diafisario ovalado para pegar la placa al hueso y posteriormente poder variar su altura.
• La altura de la placa es fundamental para una fijación estable de la fractura. Debe colocarse justo proximal a la línea de watershed o cresta radial transversa, que se encuentra entre el borde volar de la fosa semilunar y el límite distal del pronador cuadrado. Colocar la placa distal a ella lleva los tornillos a la articulación e incrementa el roce de los tendones flexores con la placa, con el riesgo asociado de rotura de los mismos (sobre todo FPL).

• Una vez comprobada la posición centrada de la placa en el plano mediolateral y una adecuada altura que no sobrepasa la línea de watershed y que permite una adecuada fijación de los fragmentos distales, comenzamos colocando tornillos de bloqueo epifisarios en orden de cubital a radial. Comprobamos bajo radioescopia que no están intraarticulares (para esto es fundamental la proyección lateral con elevación de unos 10-20º de la muñeca), así como que tienen una adecuada longitud, que si es excesiva pueden irritar los tendones extensores y si es insuficiente puede no controlar bien el margen dorsal de la fractura.
• Completamos la parte diafisaria de la placa con uno o dos tornillos de bloqueo junto al inicial de cortical.